Предоперационный этап

Необходимо проявлять крайнюю осторожность при работе в области премоляров и моляров нижней челюсти, чтобы не травмировать подбородочное отверстие и нижний альвеолярный нерв. Как показывает клиническая практика, нижнечелюстной нерв в этой области часто отклоняется в направлении коронок.

Крайне важно избежать прободения нижнечелюстной ямки, которая находится ниже челюстно-подъязычной линии. Особой осторожности требует работа вблизи подъязычного пространства передней части нижней челюсти, где находится подъязычная артерия. Ориентируя фрезы и пилотный бор в направлении щек, можно избежать случайного прободения язычных костных пластинок. В процессе препарирования участок контролируется пальцем.

Точное определение локализации верхнечелюстных пазух и дна полости носа позволит избежать их случайной перфорации фрезой и имплантатом Bicon.

Расстояние между нижнечелюстным каналом и верхушечной частью ложа имплантата должно составлять не менее 2 миллиметров.

Секреты успеха правильной подготовки

При осмотре пациента следует попросить его сомкнуть челюсти – это позволит определить достаточно ли имеющегося межокклюзионного пространства для размещения протеза.
Для улучшения состояния мягких тканей вокруг имплантата может возникнуть необходимость коррекции уздечки.
Как правило, обычно нет необходимости проводить компьютерную томографию. Но в некоторых случаях она может оказаться полезной – к примеру, для определения точного места расположения имплантата при минимальном количестве костной ткани или для уточнения положения анатомических структур.

Классификация костной ткани по типам

*С 1985 года все имплантаты Bicon проходят обработку оксидом алюминия и пассивируются в растворе азотной кислоты. Ранее поверхность, обработанная таким образом, обозначалась как «без покрытия». В настоящее время она получила имя — Integra-Ti™.

Подбор размера имплантата

Длина и ширина имплантата определяются с учетом количества имеющейся костной ткани и ожидаемой окклюзионной нагрузки.
Следует отдавать предпочтение имплантатам максимального диаметра (без учета длины).
Для определения исходных параметров (ширины и высоты кости) и оценки безопасности и надежности установки имплантата, используют прицельные и панорамные рентгенограммы. Кроме них, для работы необходимы диагностические модели и данные клинического исследования.
Размер имплантата удобно определять с помощью прозрачной линейки и позиционирующего шаблона, который накладывается на рентгеновский снимок пациента. На шаблоне имплантаты изображены как в натуральную величину, так и в увеличенном размере (125%). При определении величины имплантата следует учитывать степень увеличения рентгеновского снимка (они далеко не всегда точно передают размеры).

Рекомендации по выбору размера имплантатов Bicon:

Схема отображает исключительно рекомендуемые размеры. Конечный выбор размеров имплантата определяется клиническими условиями и мастерством и опытом стоматолога.

Составляющие успеха

В переднем отделе нижней челюсти чаще всего используют имплантаты диаметром 3,5 мм. Их не рекомендуется применять при протезировании на верхней челюсти и в области жевательных зубов.
Имплантаты размером 5,0х8,0 мм и 6,0х5,7 мм можно использовать для реставрации любого отсутствующего зуба.
В области боковых зубов (начиная от клыка), следует установить имплантат на место каждого отсутствующего зуба.
В условиях костной ткани низкого качества или при подсадке кости следует использовать имплантаты с ГА-покрытием.
Имплантат должен быть окружен слоем костной ткани толщиной не менее 1 мм. То есть, для комфортной постановки имплантата размером 3,5 мм ширина кости должна составлять не менее 5,5 мм. Это актуально при условии, что не использовались техники расширения, к примеру, расщепления альвеолярного нерва, и не проводилась подсадка костной ткани.
В переднем отделе верхней челюсти рекомендуется использовать имплантаты диаметром 4,5 мм и более – это позволит комфортно расположить абатменты под нужным углом.
Парадонтальный зонд и циркуль используют для определения шины альвеолярной кости. Чтобы быть уверенным в благоприятном прогнозе, необходимо обеспечить вокруг имплантата слой костной ткани толщиной не менее 1 мм.
При работе в переднем отделе верхней челюсти всегда следует учитывать потенциальную необходимость подсадки костной ткани или расщепления альвеолярного гребня.

Хирургический шаблон

Для того, чтобы правильно разместить имплантат, нужно учитывать план протезирования. Для правильного размещения имплантата Bicon в челюсти необходим хирургический шаблон – он изготавливается с помощью гипсовых моделей с моделировкой зубов из воска. Как правило, окончательная траектория пилотного бора определяется местом в челюсти и объемом костной ткани, но стоматолог при этом должен стараться, чтобы отклонение от заданной изначально позиции составляло не более 10 градусов.

Вакуумформованная каппа

Сначала моделируют коронки зубов из воска, после чего снимается слепок и отливается модель с зубами. На отлитой модели изготавливают тонкую вакуумированную каппу. Для изготовления каппы используется тот же материал, что и при амбулаторном изготовлении временных протезов. Каппа перфорируется в центре режущего края либо по окклюзионной поверхности. Затем каппа повергается обрезке. По возможности, необходимо сохранить три-четыре зуба с медиальной стороны и хотя бы один – с дистальной.

Изготовление каппы на гипсовой модели

На дублирующей гипсовой модели для протезов, изготовленной после моделирования восковых зубов, проводится линия, которая проходит по режущим краям зубов и середине окклюзионной поверхности моляров и премоляров. По центру каждого зуба, подлежащего восстановлению, проводится перпендикулярная к первой линия.
Коронки зубов, которые будут восстановлены, необходимо наполовину срезать с подъязычной стороны.
На небную сторону модели наносится акриловая пластмасса, край которой должен доходить до режущего края или до центральной ямки восстанавливаемых зубов.
Напротив центра каждого зуба, подлежащего восстановлению, в акриловой пластмассе прокладывается желобок глубиной 2 миллиметра.

Изготовление небной каппы с помощью имеющегося съемного протеза

В тех случаях, когда отсутствует большое количество зубов, каппа изготавливается с помощью имеющегося протеза. Для этого щечной поверхности придают наклон под определенным градусом от режущего края или центральной ямки зубов в направлении альвеолярного гребня. На дублирующем протезе подобные манипуляции будут заметны как сильная вогнутость поверхности, прилегающей к альвеолярному гребню.

Протез погружается в альгинатную массу дублирующей модели.
Наносится разделительный слой.
Альгинатной массой заполняется вторая половина дубликатора.
Дубликатор закрывают и ждут некоторое время, чтобы альгинатная масса затвердела.
Протез извлекается из дубликатора.
Альгинатный слепок заполняется акриловой пластмассой.
Дубликатор вновь закрывают, чтобы пластмасса полимеризовалась.
Из дубликатора извлекают дублирующий протез.
Через середину каждого зуба проводится линия. На обратной стороне линия прокладывается по самому вогнутому месту.
Рабочие линии соединяют небольшими желобками шириной 2 мм. Желобки проходят через середину каждого зуба, подлежащего восстановлению.
Пластмасса срезается с щечной стороны таким образом, чтобы плоскость соединяла центр каждого зуба и вогнутый участок нижней стороны дублирующего протеза.
Нижние края укорачиваются – это позволит избежать появления препятствий для наконечника.
Каппа определяет мезиодистальное расположение зубов. Конечный щечно-язычный наклон обусловлен наличием и качеством костной ткани.

Секреты успеха

Траектория движения пилотного бора должна совпадать с траекторией введения имплантата и прямого абатмента.
Остеотомия должна максимально совпадать с центром коронки восстанавливаемого зуба.
Очень важно обеспечить правильное мезиодистальное положение пилотного бора – оно имеет большее значение, нежели небольшое отклонение от осевой траектории.
Вакуумированная или небная каппа перед использованием для ориентирования пилотного бора, должна быть подвергнута холодной стерилизации.